目前，我国公立医院经济运行主要存在外部监管不力、经济管理不当等问题。一些公立医院只是增加了床位、设备和人员，但没有注重提高医院的效率，导致经济运行成本高，由于内部资金短缺，过度依赖外部资金。[1]医院主要有两种经营收入和财政补贴制度。医院通过银行贷款间接融资，形成贷款外部融资机制，增加医院的财务风险。[2]目前，我国继续推进医院卫生制度和公立医院改革，对公立医院内部财务管理提出了重要挑战，要求公立医院集中管理财务，加强医院资产管理，完善医院内部控制制度，实施内外审计制度，严格控制贷款、标准和规模建设，认真管理各种大型设备，加强医院财务监督。[2.3]因此，本文建立了以财务风险为导向的公立医院内部控制框架，以确保公立医院的顺利运行。

 

1、以财务风险为导向的公立医院内部控制的意义

 

以财务风险为导向，是公立医院构建内部控制框架的主要方向。医院财务风险主要是指医院难以实现财务活动目标的概率，主要包括医院资金投入、资金筹集等活动风险。将财务风险作为医院财务内部控制的方向，可以帮助医院改善内部控制体系中存在的缺陷。许多研究指出，医院内部控制框架失效，造成约50%的欺诈性财务报表；此外，COSO委员会在1992年的报告中明确指出，内部控制由员工、经理和股东大会共同实施，为实现经营效率、效果和财务报表真实性提供了重要保障。这个过程包括风险评估、环境控制和活动控制、信息监督和沟通等因素。[1,3]COSO委员会在2004年的报告中发布了以下内容：风险控制是内部控制的核心内容，并引入了风险容忍度和风险偏好的概念。[4]2010年修订的医院财务制度要求医院建立内部控制制度，完善财务制度，加强经济活动监督控制，防范财务风险作为财务管理的首要任务；医院可以分别管理和结算不同性质的债务，确保债务在规定时间内结算。[2,4]可以看出，财务风险会影响医院的正常运行。公立医院需要利用内部控制不断监控财务风险，评估和识别风险，动态控制严重风险。

 

二、公立医院内部控制特点

 

（1）现金流大，收益类型多

 

医疗费用是公立医院的主要收入来源。有关部门统一规定了诊疗耗材、药品和项目的价格。公立医院按照政府制定的价格和为患者提供的药品耗材和医疗项目收费；由于诊疗项目种类繁多，在医疗保障制度的基础上，患者还要承担部分费用，往往以现金形式支付，导致医院现金流量大。因此，医院内部控制的重点任务之一是管理现金收入和费用。

 

（2）医院开支项目较多，难以准确核算

 

《医院财务制度》规定，医院各会计模块应首先计算费用消耗，并将直接成本收集到各部门形成业务成本，然后转移医疗技术、医疗辅助、行政后勤部门的实际消耗，最终构成医疗成本；然后根据会计要求分配无形资产摊销、固定资产折旧、财务项目补贴支出，纳入医院成本。[3.4]从上述内容可以看出，间接成本是医院成本的重要组成部分，根据大量间接成本摊销，直接影响医院成本核算的稳定性。

 

(三)国有资产价值较高

 

法律规定，公立医院使用和占有的资产属于国家所有，还包括通过医疗服务获得的收入、政府补贴资金购买的资产等。；由于公立医院基础设施会计长期包括在账户内，2012年实施了医院财务制度，规定基础设施会计纳入大账户，确保公立医院资产会计的完整性；医院医疗设备购买量大，技术含量大，更新速度快，运行维护成本相对较高。因此，公立医院所有资产的价值高于一般机构，应注意有效利用和合理配置。[1.4]

 

（四）财务风险较高

 

根据医院财务制度，公立医院可以在医疗服务相关行业投资，原则上由国家偿还；因此，医院将面临投资失败的风险，虽然原则上由政府承担医院的长期贷款，但医院是贷款主体，仍承担偿还贷款的主要责任。因此，医院面临着无法偿还的风险；此外，公立医院还面临着医疗服务政策损失和无法收回应收账款的财务风险。[4.5]

 

三、缺乏内部控制造成的财务风险

 

(一)应收账款风险

 

无法回收的患者欠款、坏账、未清理的坏账在公立医院医疗欠款中占很大比例。医院的结算方式和医疗保险机构的结算方式是后付制。医院在接待患者时，需要提前支付部分医疗费用。但医保结算金额滞后，会影响资金周转，无形中增加了医院结算费用的具体难度。[2.5]

 

（2）医疗服务政策损失严重

 

由于医院医疗项目太多，政府不能根据市场情况及时调整医疗收费标准，导致医疗服务和业务定价低，造成严重的政策损失；依靠自身收入维持医院正常运行，医院补偿的主要来源仍是药品收支余额，仍有明显的药品补偿；新医疗改革计划实施后，医院补偿由政府补贴、药品奖金收入、服务费改为政府补贴和服务费，但由于经济发展不平衡和政府财政限制，政府仍需要很长时间才能完全补偿。[3.6]

 

（3）医院存在资金短缺、无法偿还贷款的风险

 

在资金短缺的情况下，一些公立医院为了改善医疗环境，扩大规模，购买设备，向银行借了大量资金，提高了负债率，造成了非常显著的长期负债问题，导致资金短缺、无法偿还贷款等风险。