随着全国社会医疗保险制度覆盖进程的加快，越来越多的人享受公共医疗福利，但医疗资源需求的增长也迫使医疗保险结算制度进行必要的改革。医疗保险结算制度的改革对公立医院的财务会计产生了重要影响，对医院的医疗服务提供模式和管理模式产生了难以察觉的诱导作用。一些新闻媒体披露，一些医院实施了医疗保险患者费用控制的潜规则，不仅为医疗保险患者设定了消费金额，一旦超过费用金额，无论疾病是否治愈，或要求与医院签订“自费协议”，否则推卸责任，拒绝治疗。医院实施了这些医疗保险费用控制的潜规则，增加了医疗保险患者的难度，一些医院甚至延误了重症患者的病情，引发了医患纠纷。当媒体和公众谴责医院的黑心，只关心经济利益，忽视医生的仁慈时，我们应该从医院的角度思考这些现象的根本原因是什么？事实上，医疗保险潜规则的出现与指定医院医疗保险费用的结算方法密切相关，也可以说是医疗保险潜规则的根本原因。本文将简要介绍和探讨现行医疗保险费用结算方法及其对医院财务管理模式的影响。

 

医疗保险结算方法与医院营业利润的关系

 

医疗保险患者医疗费用结构简图

 

自中国开展医疗保险以来，人们对医疗费用的负担经常产生误解，认为只要参加医疗保险，医疗费用只需要支付一小部分，其余由国家财政承担。事实上，国家财政对医疗保险患者的医疗费用报销额度并不等同于指定医院的医疗保险拨款。当医疗保险患者持卡就医时，医疗费用可分为现金支付、个人账户支付和公共基金支付三部分。现金部分可以在病人结算时获得，但个人账户和公共基金部分需要按时从医疗保险局转账。在这部分医疗费用中，部分医疗保险局将全额拨付医疗费用，而公共基金将按照医疗保险局当年对医院的结算方式定额拨付。目前，这个定额通常小于实际成本的平均金额，我们称之为超额定额。也就是说，从我国目前的情况来看，医疗保险参保患者的医疗费用由患者个人、国家财政和指定医院共同承担。医院服务医疗保险患者的实际利润不是账面上医疗费用的总收入，而是患者支付的现金、个人账户金额和医疗保险公共费用的总和。医院治疗医疗保险患者的表面收入与实际利润之间存在差异，实际上是指定医院承担部分国家对被保险患者的公共费用报销。这部分差异过大，使医院处于亏损状态，这是医院采取医疗保险费用控制潜规则的根本原因。